【確認事項】 受付フォーム送信後は、元の LINE 受付画面に自動で戻ります。STEP の手順に沿って各種証明書をつづけてアップロードしてください。 Fieldset氏名 * 漢字フルネーム(例:山田 太郎)フリガナ * 氏名の読み仮名(例:ヤマダ タロウ)携帯電話番号 * 半角数字(例:09012345678)性別 * 選択項目男性女性年齢 * 選択項目18 歳19 歳20 歳21 歳22 歳23 歳24 歳25 歳26 歳27 歳28 歳29 歳30 歳31 歳32 歳33 歳34 歳35 歳36 歳37 歳38 歳39 歳40 歳41 歳42 歳43 歳44 歳45 歳46 歳47 歳48 歳49 歳50 歳51 歳52 歳53 歳54 歳55 歳56 歳57 歳58 歳59 歳60 歳61 歳62 歳63 歳64 歳65 歳66 歳67 歳68 歳69 歳70 歳71 歳72 歳73 歳74 歳75 歳以上住所 * 現住所(例:東京都中央区1-1 マンション101)保険種別 * 加入している保険証の種類選択項目社会保険国民健康保険組合保険共済保険日雇い保険船員保険任意継続保険保険未加入その他勤務先名称 * 会社名(例:○○○株式会社)勤務先住所 * 会社所在地(例:東京都中央区1-1 ビル1F)勤務先電話番号 * 半角数字(例:0356781234)雇用形態 * 選択項目正社員公務員会社役員契約社員派遣社員パートアルバイト自営業フリーランス水商売風俗日雇い専業主婦生活保護無職その他月収 * 選択項目5 万円以下6 万円7 万円8 万円9 万円10 万円11 万円12 万円13 万円14 万円15 万円16 万円17 万円18 万円19 万円20 万円21 万円22 万円23 万円24 万円25 万円26 万円27 万円28 万円29 万円30 万円31 万円32 万円33 万円34 万円35 万円36 万円37 万円38 万円39 万円40 万円41 万円42 万円43 万円44 万円45 万円46 万円47 万円48 万円49 万円50 万円以上給料日 * 選択項目毎月 1 日毎月 5 日毎月 10 日毎月 15 日毎月 20 日毎月 25 日毎月 月末複数日不定期1 日2 日3 日4 日5 日6 日7 日8 日9 日10 日11 日12 日13 日14 日15 日16 日17 日18 日19 日20 日21 日22 日23 日24 日25 日26 日27 日28 日29 日30 日31 日勤続年数 * 選択項目半年未満半年 - 1 年未満1 年2 年3 年4 年5 年6 年7 年8 年9 年10 年11 年12 年13 年14 年15 年16 年17 年18 年19 年20 年21 年22 年23 年24 年25 年26 年27 年28 年29 年30 年31 年32 年33 年34 年35 年36 年37 年38 年39 年40 年41 年42 年43 年44 年45 年46 年47 年48 年49 年50 年以上希望金額 * 初回の上限金額は 10 万円迄選択項目1 万円2 万円3 万円4 万円5 万円6 万円7 万円8 万円9 万円10 万円